Los “problemas” de digestión son unos de los motivos más frecuentes de consulta tanto en consulta de Atención Primaria como en consultas de Aparato Digestivo. Es frecuente que un en un paciente con problemas digestivos sea diagnosticado de infección por helicobacter pylori; pero a lo mejor no siempre está indicado el tratamiento y no siempre el mismo tratamiento es beneficios en todos los paciente.
Las enfermedades asociadas con helicobacter pylori, con evidente relación patogénica e indudable beneficio del tratamiento erradicador son: la gastritis crónica, la úlcera gastroduodenal, el linfoma MALT y el cáncer gástrico. La Organización Mundial de la Salud (WHO) clasificó en 1994 al helicobacter pylori como un carcinógeno del Grupo I, el mismo nivel que el consumo de tabaco por el cáncer de pulmón. Hay que subrayar que es solo uno de los factores asociado con cáncer gástrico, lógicamente el hecho de tener helicobacter pylori no implica necesariamente el desarrollo de un cáncer gástrico.
Hay enfermedades asociadas en las cuales la relación con la bacteria no está bien establecida, pero se ha documentado un beneficio del tratamiento erradicador: dispepsia funcional asociada a helicobacter pylori, la anemia ferropénica, la púrpura trombopénica idiopática/autoinmune, y el déficit de vitamina B12.
¿Qué es Helicobacter pylori?
Se trata de una bacteria descubierta al principio de los años 80 por dos médicos australianos, Warren y Marshall, que identificaron su presencia en el estómago de pacientes con gastritis o con úlcera y por esta identificación recibieron algunos años después el Premio Nobel. En los años siguientes y hasta la actualidad es objeto de numerosas investigaciones para completar de conocer su papel en distinta patología sobretodo de ámbito digestivo.
La infección por helicobacter pylori es probablemente la infección crónica más prevalente de la especie humana. La prevalencia de la infección en la población general de España, en estudios de prevalencia, valorada mediante test del aliento, realizados en población sana de Orense y Madrid, es en torno al 60%-69%.
Diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori
La diagnosis de la infección por helicobacter pylori se puede realizar durante la gastroscopia, o con test de alieto o identificando los antígenos en heces o por serología. Las pruebas de urea en aliento (UBT) son muy útiles y tienen mayor precisión diagnóstica que otras pruebas no invasivas para identificar helicobacter pylori (en pacientes sin antecedentes de gastrectomía). No siempre es el test preferido o más común porqué se requieren experiencia y recursos para crear y poner en funcionamiento laboratorios de análisis del aliento y sobre todo porqué el coste es relativamente más elevado. Por esto se ha difundidos las pruebas de antígenos en heces. Estas pruebas son casi tan precisas como las UBT. Es actualmente el test más utilizado y más económico. Las pruebas serológicas de anticuerpos son útiles como estudios epidemiológicos, pero no son muy útiles ni valida para el diagnostico o el seguimiento de un paciente.Por último si fuera necesario, por motivos clínicos, realizar una gastroscopia se puede diagnosticar con el test de ureasa en una micro biopsia de la mucosa, este test es muy fiable presentado una sensibilidad (capacidad de diagnosis) del 95%.
Opciones de tratamiento para Helicobacter pylori
El tratamiento se base en una combinación de dos o tres antibióticos siempre asociados con un inhibidor de la acidez gástrica (como por ejemplo el omeprazol). La asociación de varios antibióticos es debida a la posible resistencia de la bacteria. Se considera como eficaz un tratamiento erradicador que sea capaz de curar la infección por helicobacter pylori en un porcentaje próximo o preferiblemente superior al 90% de los pacientes.
El tratamiento debe ser pautado por 10 o 15 dias según los medicamentos utilizados.
Para obtener un alta probabilidad de curación es muy importante el cumplimiento de todo el ciclo de tratamiento.
El tratamiento debe ser siempre valorado por un médico y adaptado a la situación específica de cada paciente.
Terapia triple estándar
La triple terapia es la combinación de IBP, claritromicina y amoxicilina por 14 dias. En España esta combinación consigue la erradición del Helicobacter entre el 80% y 70% de los tratados. A pesar de estos pobres resultados, este tratamiento continúa siendo empleado con cierta frecuencia especialmente en el contexto de la Atención Primaria. El problema principal es la tasa de resistencia a claritromicina que en nuestro medio es del 34%. En base a estos datos las sociedades científicas recomiendan de no prescribir la terapia triple como tratamiento de primera línea en España, ya que existen en la actualidad alternativas terapéuticas capaces de obtener tasas de curación significativamente mejores; entre ellas se encuentran las terapias cuádruplescon o sin bismuto.
Terapia cuádruple
Es hoy disponible un medicamente (Pylera®) que une en un solo comprimido bismuto con dos antibióticos (metronidazol y tetraciclina), pautado en asociación con un IBP (tipo omeprazol o esomeprazol) por 10 dias, este tratamiento se asocia con altas probabilidad de erradicación (>95%). Los resultados de eficacia del Pylera® son independientemente del tipo y dosis del IBP asociado y han sido confirmados incluso en pacientes infectados por cepas de helicobacter pylori resistentes a claritromicina o a metronidazol.
Terapias alternativas o de rescate
Puede ser necesario valorar tratamientos alternativos en algún paciente individual como por ejemplo los pacientes alérgicos a penicilina en los cuales hasta hace poco el tratamiento era un problema ya que la amoxicilina es uno de los agentes antimicrobianos más eficaces contra helicobacter pylori y, muchos de los tratamientos erradicadores incluyen este antibiótico.
La asociación que constituye el Pylera® puede ser indicada como primera linea también en paciente alérgicos a la penicilina.
Otra circunstancia es la falta de respuesta al tratamiento y la necesidad de un tratamiento de rescate.
La causa más frecuentes de falta de respuesta son el no haber cumplido con el tratamiento o la aparición de resistencias debido a que las bacterias, como cualquier ser vivo, busca su pervivencia y lo hace creando resistencias a los antibióticos.
Tras el fracaso de un primer tratamiento con una terapia cuádruple con bismuto (IBP, Pylera®), que al ser el más eficaz tomamos como ejemplo, se recomienda una pauta cuádruple con levofloxacino (IBP, amoxicilina, levofloxacino y bismuto). Al haber fracasado un primer intento erradicador con metronidazol, existe una alta
probabilidad de que helicobacter pylori sea resistente a este antibiótico (bien porque tuviera resistencia primaria previa o porque hubiera desarrollado resistencia secundaria tras el tratamiento) y por esto se considera oportuno excluir el metronidazol y asociar la terapia con levofloxacino obteniendo una eficacia entre el 75v y el 80%. En general no está indicado realizar cultivos o estudios de resistencia
Efectos secundarios y consideraciones del tratamiento
La tolerancia de los tratamientos erradicadores es aceptable: aunque la incidencia de efectos adversos es relativamente elevada (sabor metálico, diarrea, vomito, dolor abdominal). En la mayoría de los casos estos síntomas son leves, y solo excepcionalmente obligan a la suspensión del tratamiento.
Prevención de la reinfección y seguimiento
La reinfección tras el tratamiento en adultos es infrecuente, pero pueden verificarse casos de recrudescencia, cuando la infección se suprime transitoriamente o solo parcialmente, es decir, que la cuantidad de bacteria se reduce por debajo del límite de detección de las pruebas, pero no habiendo sido erradicada completamente por los antibióticos podría volver a reproducirse y volver a manifestarse como infección activa.
Al finalizar el tratamiento, como mínimo 1 mes después, es necesario repetir las pruebas del aliento o las pruebas de heces para confirmar la erradicación. Para minimizar los resultados falsos negativos, el paciente no debe tomar antibióticos ni compuestos de bismuto durante al menos un mes antes de la prueba, y debe evitarse el uso de inhibidores de la bomba de protones (tipo omeprazol) durante al menos una y preferiblemente dos semanas.
Preguntas frecuentes
– ¿Es necesario tratar la infección si no tengo síntomas?
La infección por helicobacter pylori como tal es asintomáticas, pero suele manifestarse y asociarse a dolor abdominal, acidez, náuseas, pérdida de apetito o hinchazón que en general se definen como síntomas de la «dispepsia funcional». Un tercio de los pacientes infectados con «dispepsia funcional» experimentan un alivio sostenido de los síntomas tras el tratamiento de erradicación En cualquier paciente que presenta sintomatología digestiva que persiste nel tempo es indicado descartar la presencia de infección por helicobacter pylori y valorar con un especialista la terapia más efectiva.
– ¿La infección por Helicobacter pylori se puede contagiar?
La vía por la que se produce la infección es desconocida, siendo la más probable la vía fecal-oral. Estando la bacteria en más de la mitad de la población española es fácil suponer que el vehículo de transmisión puede ser tan ubiquitario como el agua o los alimentos o los contenedores de los mismos. Por la misma razón, si solo la mitad se infecta, deben existir motivos por lo cual la mitad de la población a pesar de haber tenido contacto con la bacteria no se infecta. Y aún más: se ha diagnosticado la presencia de helicobacter pylori en individuos que no padecen ninguna molestia.
– ¿Qué pasa si el tratamiento no funciona?
Si después de realizar el primer tratamiento correctamente con las pautas indicadas y en caso de no respuesta haber realizado un segundo y un tercer tratamiento de rescate sin conseguir la erradicación, evento bastante raro se sugiere reevaluar cuidadosamente la necesidad de erradicar la infección y, en su caso, se debería valorar la oportunidad de pautar una cuarta línea con antibiótico de uso no común.