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La psicoterapia relacional es una terapia/tratamiento que puede beneficiar cualquier paciente con síntomas sin un diagnóstico estructurado como por ej dolor abdominal con todos los estudio normales o paciente con ansiedad depresión que somatizan problemas digestivo o paciente por ej con enfermedades crónicas como las enfermedades inflamatoria intestinal (Crohn o rectocolitis) en la cual el componente psicológico puede incluso determinar agudización o recaída sintomática.
Padecer síntomas y “estar mal”, afecta siempre, en mayor o menor medida, tanto nuestra parte somática que nuestra parte psíquica.
Cada paciente vive sus síntomas o sus diagnósticos de una forma distinta: un dolor abdominal, un cambio en habito intestinal, el diagnostico de una patología del hígado o del páncreas no necesariamente implican los mismos cambios o la misma respuesta en cada paciente.
Por esto es necesario individualizar y personalizar tanto los diagnósticos como los tratamientos teniendo siempre presente que cuerpo y mente son una unidad y no dos entidades separadas que trabajan de forma independiente.
Esta unidad no es la simple suma de los dos factores: cada ser humano vive su enfermedad y sus síntomas de forma distinta, condicionada fuertemente por su realidad personal y su vida diaria, por lo cual la “unidad” de la parte somática y de la parte psíquica es una integración de los dos factores que es necesario valorar siempre en el proceso diagnóstico y terapéutico.
Cada paciente necesita su terapia personalizada.
En los últimos 50 años se ha observado un aumento de la incidencia de las patologías autoinmune, como la enfermedad de Crohn, la diabetes, o la esclerosis múltiple, que no se justifica simplemente con la mejoría de las técnicas diagnósticas. Este aumento de incidencia se concentra en los países con habito de vida occidental. Un similar aumento de incidencia se ha observado igualmente en el diagnostico de patología alérgica, incluyendo las alergias a alimentos, y en el diagnostico de síndrome di intestino irritable.
Como concepto general una patología no infecciosa puede manifestarse cuando factores ambientales interactúan con una predisposición genética del individuo.
Los factores ambientales son todos los factores de nuestro entorno desde los alergenos ambientales, al plásticos, a lo que comemos y como comemos y también todos los factores emocionales como el trabajo la familia la pareja las relaciones personales etc.
La primera observación es que el genoma y los factores ambientales están separado por barrieras y para interactuar deben encontrarse. La primera barrera es obviamente la piel, pero no menos importante es el sistema intestinal que si lo imaginamos como extenso en un plano mide más de 200 metros cuadrados. Para que el sistema genético y los factores ambientales pueden encontrarse es necesario por lo tanto que las barriera que están predispuestas para separarlos no funcionen en forma adecuada.
La barriera intestinal y por consiguiente la permeabilidad intestinal constituye por su extensión y por su complejidad una de la barrera más implicada en permitir esta comunicación.
Otro elemento imprescindible es obviamente el sistema inmunitario que regula la respuesta contra los elementos que puedan penetrar la barrera; en determinadas condiciones esta respuesta puede ser aberrante y puede mantener una condición de inflamación crónica.
El tercio elemento, actualmente objeto de numerosísimos estudios, es el microbiota intestinal constituido por bacterias, virus, hongos, parasitos etc.
El microbioma, es un sistema muy complejo que hasta recientemente no había sido posible estudiar por no disponer de las técnicas necesarias y que hoy es considerado, entre otras funciones, un elemento fundamental para determinar la transición desde una predisposición genética a enfermedad manifiesta.
El microbioma la permeabilidad intestinal y el sistema inmune están intensamente relacionados y pueden regularse y modularse entre ellos. Una aumentada permeabilidad intestinal puede determinar cambios en el microbioma y a su vez puede ser producida por cambios en el microbioma y ambos determinan una activación del sistema inmune que, cumpliendo con su función, reacciona contra los elementos extraños que han superado la barrera intestinal.
La última observación, probablemente la más relevante, es que el microbioma puede influir sobre la expresión del genoma (y la predisposición individual a las enfermedades) regulando la activación o inhibición de genes en respuesta a los distintos cambiamientos ambiental o condiciones personales del individuo.
Esta capacidad de regulación de la expresión de genes, definida epigenética, es necesaria para permitir la adaptación del individuo a las cambiantes condiciones de vida o a las situaciones en la cual pueda encontrarse, tanto física como psíquica. Estos cambios pueden realizarse en forma armónica y simbiótica en beneficio del individuo, produciendo bienestar, o forma anómala y por lo tanto patológica determinando el paso da una predisposición genética a una enfermedad activa.
Resumiendo, una condición de simbiosis se asocia a salud y bienestar y cualquier condición de disbiosis se asocia a malestar somático o psíquico y puede determinar enfermedades crónicas inflamatorias.
Obviamente non existe un microbioma entre comillas “normales”. Cada individuo desarrolla el microbioma que mejor se adapta a su cuerpo, a su estilo y a sus hábitos de vida. Incluso dos gemelos monocigóticos presentan microbiomas diferentes y expresan un epigenética distinta. Es decir que el nacer con una predisposición genética a una enfermedad no implica que esta se manifieste a lo largo de la vida. La enfermedad se manifiesta solo si los genes implicados, en un momento determinado de la vida, se activan y en esta función el microbiota tiene un papel de protagonista.
Un descubrimiento reciente ha sido la identificación de una proteína, llamadas Zonulina, que regula la unión entre las células epiteliales intestinales y por consiguiente regula la permeabilidad intestinal: una mayor expresión de zonulina se asocia a una mayor permeabilidad intestinal.
Sin entrar en detalles y con el objetivo de explicar la importancia de estos procesos es importante subrayar que la aumentada expresión de zonulina ha sido asociada con numerosas patologías inflamatorias destacando por ejemplo el autismo, la depresión, la psoriasis, la celiaquía, las enfermedades inflamatorias intestinales, la diabetes, el intestino irritable y varias otras condiciones y enfermedades.
De todos los factores que influencian la expresión de zonulina el más relevante es la presencia de disbiosis indicando una vez más la importancia del microbiota en determinar nuestro estado de salud.
Es interesante observar que la constitución y evolución del microbioma se desarrolla en los mismos primeros 1000 dias es decir desde la fecundación hasta los dos-tres años de vida cuando se estabiliza lo que se puede definir el microbioma adulto que se mantiene, en su estructura general, hasta la senescencia cuando se producirán otros cambios.
En estos 1000 dias el microbiota, después de una inicial colonización masiva, va cambiando y evolucionando con el objetivo de encontrar una simbiosis con el individuo. Es esto un periodo molto delicado de la evolución porqué cualquier evento no esperado puede revolucionar esta búsqueda de simbiosis y de equilibrio y esto, por lo que hemos estado comentando, puede tener consecuencia, incluso patológica, también en edad adulta.
Estas evidencias fisiopatológicas abren obviamente importantes prospectivas terapéuticas proponiendo intervenciones personalizadas basadas en el microbioma para prevenir y tratar enfermedades como la obesidad, diabetes, alergias, enfermedad celíaca, enfermedades inflamatorias intestinales, desnutrición e incluso patología neuropsiquiátrica que pueden manifestarse a lo largo de las diferentes etapas de la vida. Esto es el camino del próximo futuro: medicina personalizada y aplicación de la inteligencia artificial para su desarrollo.
No obstante, en la práctica clínica toda esta información es, ya actualmente, muy relevante desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico. En mi opinión se asocia con una clara evidencia: la necesidad de enfocar la patología con una visión de unidad entre cuerpo y psique.
Un primer ejemplo puede ser el dolor abdominal asociado o no síndrome de intestino irritable, sintomatología muy frecuente y en muchos pacientes sin evidencia de un daño “somatico” asociado. La condición de disbiosis produce una condición de inflamación que aumenta la sensibilidad visceral y por consiguiente la sintomatología dolorosa. En la mayorías de los casos esta sintomatología se asocia a un disconfort emocional y/o psicológico que no siempre el mismo paciente es capaz de admitir o reconocer, asumiendo como “normal” la adaptación a un estilo de vida que no es el deseado.
Como hemos comentado el microbioma es el resultado de un equilibrio, que se va estableciendo desde el nacimiento y sucesivamente se va modulando según las situaciones individuales. La disbiosis, por tanto, puede ser el resultado de un hábito de vida, de la alimentación, del estress o incluso de una condición de “impasse” (bloqueo por alguna experiencia que a pesar de considerarla superada en realidad ha sido solo escondida y sigue sin haber sido resuelta) que se ha podido ir construyendo y cresciendo a lo largo de años. Como es fácil entender cualquier terapia farmacológica puede mejorar los síntomas, nunca podrá resolver el problema cuya etiología es tanto psíquica como somatica.
La terapia psicosomática relacional, asociada cuando es necesario con una terapia farmacológica, es útil para alcanzar una mejor y mas duradera respuesta terapéutica. Esto se observa por ejemplo en las enfermedades inflamatorias intestinales, como la enfermedad de Crohn. Todo el esfuerzo terapéutico está concentrado en la terapia inmunológica a pesar de que la ansiedad, la depresión, los hábitos conductuales y las características individuales del paciente pueden producir una disbiosis favoreciendo un estadio proinflamatorio que influya tanto en la respuesta primaria como en el riesgo de recaídas. Lo mismo podríamos decir en el síndrome de intestino irritable o prácticamente en cualquiera patología digestiva
En consideración de todo los que he comentado la psicosomática relacional debería ser integrada y tener un papel en el diagnóstico y tratamiento tanto de la patología digestiva como de otras condiciones de enfermedades cronicas.
La psicosomática relacional, según la teoría de Sami-Ali, quien la ha descrita en los años ’80, es una metodología que coloca al ser humano en un concepto de unidad que no hace distinción entre lo somático y lo psíquico. Una unidad que, lejos de ser una suma de los dos factores, introduce el concepto de causalidad circular que permite tener una visión de todo el conjunto: el organismo reacciona a un evento, positivo o negativo, como un todo “único”, como una unidad.
La separación entre “somático y psíquico” es histórica, es la expresión el dualismo Cartesiano, que todavía predomina en las universidades de Medicina manteniendo una estricta separación entre patología neuropsiquiátrica y patología no-neuropsiquiatrica, a pesar de que muchos pacientes desarrollan, en una misma situación clínica, síntomas “neuropsiquiátrico” como “no- neuropsiquiátrico”.
Como ya he dicho no soy ni psicólogo ni psiquiatra pero como gastroenterólogo que me he formado en psicosomática aplico este concepto de unidad somático-psíquica en mi práctica profesional, conjugando recíprocamente los síntomas somáticos con los psíquicos, es la única metologia que puede permitirme de diagnosticar la “enfermedad” del paciente y no solo la “patología” que ha motivado una consulta.
La práctica de la terapia relacional tiene en cuenta la unidad tanto del sujeto como de la relación: lo psíquico es relacional de la misma manera que lo somático. Por esto, para definir un fenómeno psicosomático, el primer paso es definir la relación con sus dimensiones: tiempo, espacio, sueño, afecto y lengua materna. Estas dimensiones son probablemente, en mi opinión, las que influyen en la constitución del microbioma desde el momento del concebimiento y sucesivamente en la fase post natal y a lo largo de la vida.
Este concepto tiene importantes repercusiones en la práctica médica. Por ejemplo, hay un porcentaje relevante de síntomas que definimos como “médicamente inexplicables” y definimos estas condiciones con términos como funcionales, idiopáticas o criptogenéticas, todas definiciones que indican la falta de un diagnóstico concreto a pesar de que la fiabilidad para determinar si existe o no una explicación para estos síntomas es notoriamente deficiente. Esta limitación en la precisión diagnóstica debe ser sopesada frente a los riesgos de no realizar un diagnóstico cuando razonablemente podría hacerse, y al consecuente riesgo de que síndromes potencialmente tratables queden sin tratar. En todos casos, y esta es mi conclusión, hay que considerar que los síntomas que afectan al paciente a pesar de poder parecer inexplicados y no asociado a un diagnóstico codificado, afectan siempre su cualidad de vida, sus relaciones y su bienestar, nunca son falsos y nunca hay que pensar o decir que “todo está en su cabeza”.
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