La única enfermedad que consiste en una intolerancia permanente a las proteínas del gluten es la Enfermedad Celíaca, que es un proceso autoinmune. Se presenta en individuos genéticamente predispuestos y cursa con una enteropatía grave de la mucosa del intestino delgado superior, que favorece la malabsorción de nutrientes. Es la enfermedad crónica intestinal más frecuente, estimándose que más de 1 de cada 100 recién nacidos van a padecerla a lo largo de la vida. La relación mujer-varón es 2:1. Debido al desconocimiento de la gran variedad de signos y síntomas con que puede presentarse clínicamente, su diagnóstico está infravalorado.
El establecimiento de una dieta estricta sin proteína de trigo conduce a la desaparición de los síntomas clínicos, así como a la normalización de los marcadores serológicos y de la mucosa intestinal. Debe mantenerse a lo largo de toda la vida tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos. La malignización es la complicación potencial más grave y viene determinada por la presencia mantenida en la dieta, incluso en pequeña cuantía.
El diagnóstico de certeza de la enfermedad celíaca no puede establecerse solo con base en los datos clínicos o sintomáticos. Es imprescindible realizar una prueba en sangre para detectar los anticuerpos anti-transglutaminasas o anti-endomisio, y en la mayoría de los casos es necesario confirmar el diagnóstico con una biopsia del duodeno-yeyunal que se realiza mediante una gastroscopia; a pesar de que no existe una lesión patognomónica, es necesario identificar los cambios estructurales y las alteraciones citológicas de la mucosa. Es obviamente muy importante la predisposición genética, que se estudia realizando un estudio genético en sangre.
Son grupos de riesgo prioritarios los familiares de enfermos celíacos y pacientes con enfermedades que han sido asociadas a la celiaquía, como las enfermedades autoinmunes, los trastornos neurológicos y psiquiátricos, y enfermedades como el síndrome de Down o la fibrosis quística.
Se suele decir que “la enfermedad celíaca, si no se piensa, no se diagnostica”, y es verdad considerando el elevado número de pacientes celíacos NO diagnosticados. El diagnóstico es muy importante, ya que empezar una dieta sin gluten sin haber consultado con un especialista puede ser una privación no necesaria y asociarse con un seguimiento incompleto, con los consiguientes riesgos.
En los últimos 20 años se ha evidenciado que la dieta sin componentes del trigo mejoraba los síntomas, sobre todo digestivos, y en general la calidad de vida también en pacientes NO celíacos. Se observó que después de un par de semanas de dieta, el paciente refería una significativa mejoría, y si suspendía la dieta de privación, un igualmente rápido empeoramiento. Esta condición ha sido definida en 2012 como intolerancia/sensibilidad al gluten, y su diagnóstico sigue siendo un diagnóstico de exclusión basado en la respuesta a la dieta.
¿Qué es la intolerancia al gluten no celíaca?
El término Sensibilidad al Gluten No Celíaca (SGNC) se refiere a una o más manifestaciones sintomáticas que se presentan por la ingestión de gluten en personas en las cuales ha sido excluida la Enfermedad Celíaca (EC). No está claro qué componentes del trigo puedan desencadenar los síntomas en las personas con SGNC, ni si algunas subpoblaciones de pacientes con SGNC puedan presentar mínimos cambios morfológicos intestinales.
Diferencia entre intolerancia al gluten y celiaquía:
La diferencia fundamental entre la Enfermedad Celíaca y la sensibilidad al componente del trigo, conocida también como sensibilidad al gluten, es que la primera es una enfermedad autoinmune que, si no se cura realizando de forma muy estricta la dieta sin gluten, puede asociarse potencialmente a complicaciones graves como procesos neoplásicos; la sensibilidad al gluten es una condición en la cual hay síntomas que se benefician de una dieta sin gluten por motivos todavía no bien conocidos. Está claro que si comiendo gluten el paciente se encuentra mejor, la dieta debe mantenerse, pero en cualquier momento podríamos probar a suspenderla, ya que la sensibilidad no necesariamente dura toda la vida. Hasta 1/3 de los pacientes con síndrome de intestino irritable sufren de “sensibilidad al trigo”.
La Sensibilidad al gluten es un cuadro clínico heterogéneo con distintos subgrupos:
• Los pacientes que sufren solo de sensibilidad al trigo presentan síntomas más similares a los de la EC.
• Los pacientes con sensibilidad al trigo y a otros alimentos presentan síntomas similares a los de los pacientes con alergia alimentaria.
Causas posibles:
No están claros los mecanismos que pueden producir una reacción adversa. El gluten es un agregado proteico muy heterogéneo constituido fundamentalmente por gliadina y glutenina. El gluten tiene bajo valor biológico y nutricional, pero confiere elasticidad y cohesividad a la masa de los productos alimentarios básicos como pan y pasta.
El contenido medio de gluten en la dieta europea es de 10-20 gr por día.
Entre las varias hipótesis que puedan asociarse a la intolerancia, la más plausible es que la gliadina, uno de sus componentes, ya que puede inducir a una inflamación de la mucosa, y que esta inflamación pueda predisponer a la aparición de síntomas del síndrome de intestino irritable.
Síntomas comunes
Síntomas digestivos:
La sintomatología asociada con la reacción adversa de este elemento es muy variada y predominantemente relacionada con el aparato digestivo: dolor abdominal y diarrea son los síntomas más frecuentes. Cualquier síntoma digestivo sin otra clara etiología puede estar relacionado con la enfermedad celíaca o con la intolerancia al gluten, y por esto hay que considerarlo siempre en el diagnóstico diferencial.
Síntomas extradigestivos:
Al igual que la enfermedad celíaca, también la reacción adversa a este componente puede asociarse a síntomas que no tienen relación con el aparato digestivo. Entre los que han sido descritos como relacionados, los más frecuentes son: eczema y/o eritema, cefalea, confusión mental, cansancio, depresión, anemia, parestesias, dolor articular y otros, incluyendo también patología como la fibromialgia.
Diagnóstico de la intolerancia al gluten
Pruebas médicas y análisis de laboratorio:
El diagnóstico de la intolerancia es un diagnóstico de exclusión, ya que no hay ninguna prueba específica que pueda confirmarlo.
Estos son los principales criterios:
• Serología negativa para EC;
• Ausencia de atrofia vellositaria;
• Presencia de síntomas superponibles a EC o alergia al trigo;
• Resolución de los síntomas con la dieta sin proteína de trigo.
Cómo se diferencia de otras afecciones:
Es muy importante el diagnóstico diferencial con la enfermedad celíaca. La enfermedad celíaca es una patología autoinmune que en el 14-30% de los pacientes está asociada a al menos otra patología autoinmune, y si no se diagnostica correctamente puede asociarse a riesgos serios de complicaciones, también tumorales. La intolerancia o sensibilidad al gluten es una condición por la cual en un determinado momento el paciente presenta malestar y síntomas que se asocian con la ingesta de gluten o trigo. Lo primero y más importante es excluir el diagnóstico de celiaquía, que no siempre es fácil, y sucesivamente probar la respuesta a la dieta. Normalmente, en los pacientes con intolerancia al gluten, la introducción de la dieta sin gluten se asocia a mejoría en las primeras dos semanas, y si en cuatro semanas no hay respuesta, es muy poco probable que la sintomatología esté relacionada con el gluten y se vuelve a considerar el diagnóstico de intestino irritable.
Tratamiento y manejo de la intolerancia al gluten no celíaca
Dieta sin gluten: ¿es realmente necesaria?:
La dieta sin gluten es fundamental e indispensable en los pacientes diagnosticados de enfermedad celíaca; solo menos del 5% de este grupo no responden a la dieta de privación. En los pacientes con intolerancia o sensibilidad al gluten, se trata de un tratamiento sintomático; su incumplimiento se asocia simplemente a una recurrencia de la sintomatología, pero no se asocia a complicaciones ni condiciona una evolución negativa de la enfermedad a largo plazo.
¿Qué alternativas existen para los pacientes?
Actualmente, no hay alternativa a la dieta sin proteína de trigo obligatoria en los pacientes diagnosticados de celiaquía. Es muy probable que pronto podremos disponer de terapias para los pacientes celíacos basadas en estrategias de inmunomodulación y enzimática, que están en avanzada fase de experimentación clínica. Al mismo tiempo, se están desarrollando cada día más estudios sobre el microbioma y la influencia de los tratamientos con prebióticos y probióticos, que podrían ser útiles en el tratamiento de los pacientes con intolerancia y a los pacientes con intestino irritable.
¿Por qué es importante contar con un médico especialista en intolerancia al gluten?
Beneficios de un diagnóstico profesional:
La sintomatología relacionada con la enfermedad celíaca, y más aún con el malestar tras la ingesta de proteína de trigo, es muy poco específica y muy variada. La necesidad de un diagnóstico correcto se asocia tanto con la posible resolución precoz de la sintomatología como, sobre todo, con la necesidad de excluir patologías de peor pronóstico que, si no se diagnostican precozmente, podrían asociarse a graves complicaciones. Con frecuencia, estos síntomas se catalogan como “el malestar digestivo que tiene todo el mundo” o, peor aún, se discrimina al paciente como “un exagerado”… “las molestias digestivas las tienes en tu cabeza”.
La importancia de un seguimiento adecuado:
El seguimiento de un paciente celíaco realizando analítica y comprobando el cumplimiento de la dieta es necesario cada seis meses o como mucho cada año. El seguimiento de un paciente con sensibilidad al gluten es fundamental, primero para descartar patología con mala evolución o mal pronóstico, y sucesivamente para mejorar su calidad de vida tanto personal como social